Ներվիրահատական նեյրոմոնիտորինգ (ՆՎՆ). հիվանդի անվտանգության հուսալի երաշխիք
Նեյրոմոնիտորինգի ծառայության կարևորության շուրջ զրուցել ենք ձեռքի և պլաստիկ վիրաբույժ, Հայաստանում ՆՎՆ-ի ծառայության հիմնադիր, բ.գ.թ. Դավիթ Աբրահամյանի, ճարտարագետ, տ.գ.թ. Հովհաննես Դաշտոյանի և Երևանի պետական բժշկական համալսարանի հինգերորդ կուրսի ուսանողուհի Տաթև Կարապետյանի հետ։
Նրանք առայժմ միակն են Հայաստանում՝ որպես ՆՎՆ-ի մասնագետներ: Հայաստանում նեյրոմոնիտորինգիանցած ճանապարհի և գրանցած հաջողությունների շուրջ մեր զրույցը սկսեցինք բժիշկ Աբրահամյանից: Նա սկզբում բացատրեց՝ սխալ է այն կարծրատիպը, որ եթե կա սարք, ուրեմն ՆՎՆ կամ այլ նմանատիպ հետազոտություններ հնարավոր է իրականացնել։ Որքան էլ սարքը կարևոր լինի, ցանկացած ծառայություն նախ իրականացվում է մարդու միջոցով, այսինքն՝ մասնագետի, որը պիտի տիրապետի այդ սարքին և հետազոտման մեթոդին:
Այն ժամանակ Արաբկիր բժշկական համալիրի, իսկ ներկայումս «Ուիգմոր Քլինիք»-ի մանկական օրթոպեդիայի ծառայության ղեկավար, բ.գ.թ.Կարեն Քոլոյանի առաջարկով 2011-ին Դավիթ Աբրահամյանը մեկ ամսով նեյրոմոնիտորինգի բնագավառում վերապատրաստման է մեկնում Շվեյցարիայի Բեռն քաղաքի «Նեյրոցենտրում Բեռն» նյարդաբանական կենտրոն և «Հիրսլանդեն Զալեմ» կլինիկա, որտեղ նա ոչ միայն գիտելիքներ ու փորձ է կուտակում, այլև իր հետ Հայաստան է բերում ՆՎՆ-ի առաջին սարքը, որը հայրենիքում սկսում է կիրառվել ողնաշարի և նյարդավիրաբուժական տարբեր վիրահատությունների ընթացքում: 2012-ին Հայաստանում առաջին անգամ կատարվում են այնպիսի վիրահատություններ, որոնք մինչ այդ չէին արվում. առանց նեյրոմոնիտորինգի նման վիրահատությունները մեծ ռիսկ են պարունակում։
«Սկզբում վիրաբույժների մոտ որոշակի կասկածամտություն կար, քանի որ լավ տեղյակ չէին ՆՎՆ-ի մեթոդից, ուստի վիրահատությունների իրականացմանը զուգահեռ սկսեցի զբաղվել այդ ծառայության սկզբունքների և հնարավորությունների իրազեկմամբ ամենատարբեր մասնագիտական շրջանակներում։ Նեյրոմոնիտորինգի հիմնական գործառույթն այն է, որ ողջ վիրահատության ընթացքում կարողանում ես վերահսկել հիվանդի ողնուղեղի և նյարդային համակարգի վիճակը, և այդ վիճակի փոփոխությունների հիման վրա վիրաբույժին ինֆորմացիա տալ՝ արդյո՞ք անվտանգ է տվյալ պահին նրա արած միջամտությունը կամ նախատեսվող գործողությունը։
Առաջ, երբ ներդրված չէր նեյրոմոնիտորինգը, ողնաշարի վիրահատությունների ժամանակ, երբ կասկածներ էին առաջանում որևէ գործողության վերաբերյալ, բժիշկները ստիպված էին լինում հիվանդին թեթևակի արթնացնել (կոչվում է արթնացման թեստ), որպեսզի նա շարժեր ոտքերը։ Այդ բավականին բարդ ու ռիսկային գործողությունից հետո հիվանդին նորից քնեցնում էին և շարունակում վիրահատությունը։ ՆՎՆ-ի ներդնումը որոշակիորեն կրճատում է վիրահատության տևողությունը, ինչը ենթադրում է ավելի կարճատև անզգայացում, ավելի քիչ դեղանյութեր և,համապատասխանաբար,դրանց հետ կապված ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ։ Այս բոլորի արդյունքում, փաստորեն, զգալիորեն բարձրանում է վիրահատության անվտանգությունը։ Նշեմ նաև՝ վիրաբույժն ավելի հանգիստ է կատարում գործողությունները, որովհետև գիտի՝ կողքից կա աջակցող մասնագետ, որը վերահսկում է վիրահատության ընթացքը և ժամանակին կարող է կանխել բավական վտանգավոր երևույթներ»,- բացատրում է բժիշկ Աբրահամյանը և հարկ համարում շեշտել՝ այս ամենի համար պարտական են հայտնի շվեյցարացի ողնաշարային վիրաբույժ, պրոֆեսոր Մաքս Էբիին և «Նեյրոցենտրում Բեռն»-ի ղեկավար, նյարդաբան Թոմաս Լոհերին։ Նրանք անգնահատելի ծառայություն են մատուցել՝ սովորեցնելով այդ ամենը և շարունակաբար ցուցաբերելով տեխնիկական աջակցություն։
Հաջորդիվ բժիշկ Աբրահամյանն անդրադարձավ երիտասարդ մասնագետներին Շվեյցարիա վերապատրաստման ուղարկելու նշանակալի փաստին. «2011-ին ես սկսեցի միայնակ, ինչն ունի իր և´ դրական, և´ բացասական կողմերը։ Մի կողմից չկա մասնագիտական մրցակցություն, ինչը հանգեցնում է մատուցածդ ծառայության մեծ պահանջարկին, սակայն մյուս կողմից նույն այդ մրցակցության բացակայությունը կարող է հանգեցնել մասնագիտական աճի ոչ բավարար լինելուն։ Որպեսզի թերացումներ չլինեին, իմ պրակտիկայի գագաթնակետին՝ 2018-ի սկզբին, մեկնեցի Շվեյցարիա և դոկտոր Լոհերին առաջարկեցի մասնագետների վերապատրաստման ծրագիր, որին նա սիրով համաձայնեց։ Սա կարևոր էր նաև նրանով, որ տարիների ընթացքում Հայաստանում շատանում էր ՆՎՆ ծառայության վիրաբուժական պահանջարկը, իսկ ես միայնակ արդեն չէի հասցնում։ Մյուս խնդիրն այն էր, որ 2011-ին իմ բերած սարքն արդեն պետք էր թարմացնել։ Այս հարցում էլ դոկտոր Լոհերն աջակցեց։ Նրանք առաջարկեցին՝ եթե գտնենք համապատասխան մարդիկ, որոնք պատրաստ են վերապատրաստվել և վերադառնալ Հայաստան աշխատելու, ապա մեզ կտրամադրեն նոր սերնդի սարք՝ առավել լայն հնարավորություններով։ Բարեբախտաբար ընդամենը մեկ տարի անց արդեն երկու մասնագետ՝ Հովհաննեսը (Հովանը)և Տաթևը, ոչ միայն Շվեյցարիայում վերապատրաստվեցին որպես ՆՎՆ-ի մասնագետներ, այլև նոր սարքով վերադարձան հայրենիք։ Մեր պլաններում կա ավելի խորացնել այդ համագործակցությունը և նյարդաֆիզիոլոգիական այլ հետազոտություններ նույնպես ներառել մեր ծառայության մեջ, որի համար այս պահին գործուղել ենք ևս երկու մասնագետ, իսկ ևս երկուսին նախատեսում ենք գործուղել այս տարվա դեկտեմբերին։ Արդյունքում Հայաստանում արդեն կունենանք յոթ հոգանոց թիմ, ինչը մեծ թվով հիվանդների բուժման ընթացքի անվտանգության հուսալի երաշխիք կլինի,- բացատրեց բժիշկ Աբրահամյանն ու ամփոփեց,- ամենամեծ ցանկությունս է վիրահատությունների անվտանգությունը հարյուր տոկոսի հասցնելը։ Դա նաև կնպաստի մեր գործունեության մասին ինֆորմացիայի տարածմանը, ինչո՞ւ ոչ, նաև հարևան երկրներում։ Հուսով եմ՝ առաջիկայում կկարողանանք ՆՎՆ-ի ծառայության փոքր մասնաճյուղեր ստեղծել նաև ՀՀ մարզերում՝ առավել արագ արձագանքելով շտապ խնդիրներին»։
Հաջորդիվ զրույցը շարունակեցինք Տաթևի և Հովանի հետ՝ սկզբում մանրամասնելով ՆՎՆ ծառայության ընթացքը, որպեսզի ոլորտից անտեղյակ մարդիկ առավել ընդգրկուն պատկերացում կազմեն թեմայի մասին։ Հովանի խոսքով՝ ՆՎՆ-ի ընթացքում վիրասրահում իրականացվում են նյարդաֆիզիոլոգիական էլեկտրական չափումներ, երբ վիրահատվողը գտնվում է անզգայացման վիճակում։ Ասեղնավոր էլեկտրոդների միջոցով մարմնի ամբողջ երկայնքով չափումներ են իրականացվում՝ գրգռելով մարմնի հետաքրքրող հատվածների զգացող նյարդերն ու գլխուղեղի շարժիչ կենտրոնները և գրանցելով համապատասխան արձագանքը (հարուցված պոտենցիալները) գլխուղեղի զգացող կենտրոններում ու մարմնի տարբեր մկաններում։ Արդյունքում ստացվում են գրաֆիկական պատկերներ, որոնք թույլ են տալիս գնահատել հիվանդի նյարդային համակարգի վիճակը վիրահատությունից առաջ, ընթացքում և հետո: Սա թույլ է տալիս բոլոր այդ գրաֆիկները համեմատելով՝ ապահովագրել նյարդային համակարգը։ Իրականում ինչպես հիվանդը, այնպես էլ բժիշկը պետք է շահագրգռված լինեն ՆՎՆ-ի ծառայություն ունենալու հարցում, քանի որ այն իրապես բարձրացնում է վիրահատության անվտանգության մակարդակը։
Այնուհետև անդրադարձանք վիրահատական նոր ձևավորվող եռյակին՝ վիրաբույժ, անեսթեզիոլոգ և նեյրոֆիզիոլոգ (ՆՎՆ-մասնագետ)։ Տաթևի խոսքով՝ անեսթեզիոլոգ-վիրաբույժ կապը վաղուց առկա է, նրանք սովոր են միասին աշխատելուն, իսկ ՆՎՆ-մասնագետի գործառույթները թիմում առաջ են բերում մի շարք առանձնահատկություններ: Օրինակ՝ անեսթեզիոլոգը պետք է քնեցման ժամանակ բացառի այն դեղորայքների կիրառումը, որոնք կարող են ազդել նեյրոֆիզիոլոգիական չափումների ճշգրտության վրա։ Այդ պատճառով վերոնշյալ եռյակը վիրահատության ընթացքում շրջանաձև պետք է աշխատի՝ միասին քննելով բոլոր հարցերը։
«Այժմ մեր թիմը նաև խնդիր ունի մասնագիտական նոր շրջանակների ծանոթացնելու բերված վերջին սերնդի սարքի ընձեռած նոր հնարավորություններին, որոնք կարող են օգտագործվել ամենատարբեր վիրահատությունների՝ ինչպես օրինակ վահանաձև գեղձի վիրահատությունների ժամանակ»,- մանրամասնում է Տաթևը։ Բացի սարքի նոր լինելուց՝ Հովանը կարևորում է նաև իրենց ձեռք բերած բազմաբնույթ փորձառությունը, որը չի սահմանափակվել միայն «Նեյրոցենտրում Բեռն»-ի հետ ունեցած համագործակցությամբ: Զուգահեռաբար նրանք Շվեյցարիայում մասնակցել են տարբեր սեմինարների, գիտաժողովների, եղել են նաև Բեռնի համալսարանական կլինիկայում։ Հովանը պատմում է. «Նեյրոցենտրումն աշխատում է Շվեյցարիայի մայրաքաղաք Բեռնի և այլ քաղաքների տարբեր կլինիկաների հետ. արդյունքում հնարավորություն ունեցանք մասնակցելու 200-ից ավելի վիրահատությունների։ ՆՎՆ-ի սարքը մոբիլ է, շատ հեշտ տեղափոխելի, ինչը թույլ է տալու նաև Հայաստանում օգտագործել տարբեր մարզային վիրահատությունների ժամանակ»։ Տաթևն ավելացնում է, որ Բեռնում բացի գործնական փորձառությունից, իրենց լավ հնարավորություններ էին ընձեռնված նոր գիտելիքներ կուտակելու համար: Նրանք կարողացան տարբեր քաղաքներում մասնակցել մի շարք միջոցառումների, որոնցից թերևս ամենանշանակալին Բեռնում կայացած «Նեյրոսփայն» գիտաժողովն էր, որի շրջանակներում իրենց հատկացված տաղավարում Տաթևն ու Հովանը մասնակից նյարդավիրաբույժներին ու օրթոպեդներին ներկայացրել են ՆՎՆ-ի մեթոդը և մի քանի բարդ վիրահատությունների ընթացքում իրենց իրականացրած նեյրոմոնիտորինգի նշանակալի արդյունքները։ Տաթևը նաև կարևորեց իրենց այցելությունը Բեռնի Համալսարանական կլինիկա, ուր վերջին տարիներին ստեղծվել է նեյրոմոնիտորինգի իրականացման մի յուրահատուկ գործիք, որի օգնությամբ ուռուցքային նյարդավիրաբուժական միջամտությունների ժամանակ հնարավոր է արտածծելով հեռացնել ուռուցքային գոյացությունները՝ զուգահեռաբար իրականացնելով նյարդաֆիզիոլոգիական չափումներ: Այսինքն՝ հենց արտածծման պահին էլեկտրական ազդակ տալով ստուգվում է՝ արդյո՞ք նյարդային առողջ կենտրոններից կամ հյուսվածքներից ապահով հեռավորության վրա է գտնվում արտածծող գործիքի ծայրը՝ դրանով իսկ ուռուցքի հեռացման ընթացքում բացառելով կամ նվազագույնի հասցնելով առողջ հյուսվածքների վնասումը։ Հովանը ուրախությամբ հայտնում է՝ Բեռնի համալսարանական կլինիկայում կարողացան ոչ միայն ներկա գտնվել այնպիսի վիրահատությունների, որտեղ ՆՎՆ-ի ժամանակ օգտագործվում էր այդ արտածծող գործիքը, այլև նեյրոմոնիտորինգի ռահվիրաներից մեկից՝ Քեթրին Սայդլից նվեր ստացան գործիքի մի քանի նմուշ՝ Հայաստանում կիրառելու համար։
Այսպիսով Տաթևի ու Հովանի համար շատ կարևոր են թե´ իրենց ստացած գիտելիքներն ու փորձառությունը, թե´ Հայաստան բերված տեխնիկական միջոցները, թե´ աշխարհի առաջավոր փորձին ծանոթանալն ու այլ աչքերով իրենց ունեցածին նայելն ու գնահատելը։ Հովանի խոսքով՝ այժմ մարտական տրամադրվածություն ունեն աշխատելու և քաջ գիտակցում են իրենց գործունեության կարևորությունը Հայաստանի համար։ Այժմ նրանք Դավիթ Աբրահամյանի հետ մի թիմ դարձած մեծ սիրով երևանյան տարբեր հիվանդանոցներում իրականացնում են ՆՎՆ-ի ծառայություն՝ սպասելով մյուս վերապատրաստվող ընկերներին։ Տաթևի և Հովանի խոսքերով՝ բժիշկ Աբրահամյանի մեծ ջանքերը ծրագրի զարգացման հարցում տալիս են իրենց պտուղները։
Հովանը հարկ համարեց շեշտել՝ երբ ընտրվում էին Շվեյցարիա մեկնելու համար, պայման կար, որ թեկնածուները համապատասխան փորձառություն ու գիտելիքներ ձեռք բերելուց հետո պիտի վերադառնան Հայաստան՝ ապրելու և աշխատելու, քանի որ մեր իրականության մեջ քիչ չեն այնպիսի դեպքերը, երբ մարդիկ, նախընտրելով արտասահմանյան երկրների աշխատանքային և այլ հարմար պայմանները, այլևս չեն վերադառնում։ Հովանը հպարտությամբ է նշում՝ թե´ ինքն ու Տաթևը, և թե´ իր մյուս գործընկերներն իրականում ոչ թե նախօրոք դրված պայմանից ելնելով, այլ սեփական կամքով, մեծ սիրով ու պատրաստակամությամբ են Հայաստանում շարունակելու իրենց կյանքն ու գործունեությունը. «Ուզում եմ՝ սա դառնա տարածված օրինակ, որովհետև այս պահին Հայաստանում բազմաթիվ խնդիրներ ունենք լուծելու, որի համար մեզ մասնագետներ և սրտացավ մարդիկ են պետք»։ Տաթևն էլ իր հերթին նշեց, որ չափազանցված է Հայաստանի գիտության ու կրթական համակարգի թույլ լինելու մասին շատերի մոտ առկա կարծրատիպը. «Ճիշտ է՝ շատ բացեր ունենք, բայցևայնպես մեր երկրում ստացած կրթության և փորձառության շնորհիվ վստահաբար կարող եմ ասել, որ Շվեյցարիայում գտնվելու ընթացքում կարողացել ենք ինտեգրվել հայտնի նյարդավիրաբույժների մասնագիտական շրջանակներում, այն դեպքում, երբ մեզ ներկայացվող պահանջները բավականին խիստ էին՝ սկսած մասնագիտական հմտություններից, վերջացրած լեզվի իմացությամբ»։ Հովանն էլ եզրափակեց. «Պետք է առավել արժևորենք մեր ունեցածը և հասկանանք, որ Հայաստանը կարող է և պե՛տք է պատրաստի ժամանակակից պահանջներին համապատասխանող մրցունակ մասնագետներ»։
Արփի Խաչատրյան
